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生年月日（西暦） 19年月日 職業 選んで下さい 学生 会社員 公務員 自営業 パート,アルバイト 無職 その他
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希望校(英語） 所在都市
コース 一般英語・週 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30超時間授業 ＊週１５時間＝１日３時間×５日 各種試験対策コース・ 選んで下さい TOEFL TOEIC ケンブリッジ英検 IELTS ビジネス英語 その他
英語力 全くできない 少し まあまあ よくできる
希望日程 20年 月 日 〜 20年 月 日
滞在方法 ホームステイ・ 選んで下さい １人部屋朝夕食つき １人部屋朝食のみ ２人部屋朝夕食つき ２人部屋朝食のみ 学生寮１人部屋 学生寮二人部屋 自分で手配する
滞在先で ・たばこ すう すわない ・ペット いてもいい いないほうがいい ・アレルギーない ある
空港〜滞在先への送迎(有料） 利用する 利用しない
留学先で万一のことがあった場合に連絡する相手名前 TEL
※お申し込みに関するご質問等があればお書き下さい